生命保険に加入できないケースがある? 保険会社の審査について


http://hokensc.jp/seimei/kanyuudekinai.html より~

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生命保険に加入できないケースがある? 保険会社の審査について

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生命保険に加入するときは、どんな場合でも審査があります。審査があるということは、これに通らない、つまり保険加入を希望しても加入できない場合があるということなのです。
審査の通過率のようなものは、どの保険会社でも公開されていないので正確にはわかりませんが、実は「保険に入れないケース」は、決してまれなことではありません。
保険に入れないのはどんな場合か、そして入りたいのに入れなかったときはどうすればいいのか、まとめました。

保険会社にとって「リスクが高すぎる人」は入れない

保険に入れないのはどういう人でしょうか。おおざっぱに言うと、「保険会社から見て、リスクが高すぎる人」です。
リスクが高いとは、この場合、「保険金を支払わなくてはいけない可能性が高い」ということですね。
こんな言い方をすると保険会社が保険金を払いたがっていないように聞こえますが、そこはちょっと違います。正確には「むやみやたらに支払いたくはない」というのが保険会社の考えです。それは決して、保険会社がお金を出したくないからというわけではなくて、過剰な保険金支払があると、保険商品そのものが成り立たなくなってしまうからです。
保険金の額は、加入者が支払った保険料よりも大きいものです。そうでなくては入る意味がありません。
保険会社は、なぜ、加入者が支払った(保険会社が受け取った)額よりも大きな額の保険金を出せるのでしょうか。それは、「保険料は大勢の加入者から集めるが、保険金はごく一部の人にしか支払わない」からです。つまり、ある保険で、加入者の1人が保険金を受け取るとき、そのお金は加入者全員から集めた保険料によってまかなわれています。
 

図

これが保険の大原則である相互扶助のしくみです。
このとき、保険金を支払う人がたくさん出てきてしまうと、集めた保険料だけでは足りなくなってしまって困ることになりますね。

図

そんなことが起こらないよう、保険会社は、「保険金を支払うことになる確率」を、統計などをもとに計算して、保険料を決め、商品を設計しています。
生命保険(死亡保険)で言えば、年齢や性別などから、「ある人が○年後までに亡くなる確率」を統計的に推計し、加入者全員の中で、保険期間中に亡くなる人(=死亡保険金を受け取る人)の数を予測しておくことで、全員の保険料を決め、保険金を準備するのです。
さて、ここで話を戻して、「保険会社から見て、リスクが高すぎる人」というのは、この確率計算に影響を及ぼすような人のことです。保険会社が想定した以上の確率で、保険金を受け取る可能性が高い人ということですね。
そういう人を、審査によって保険に加入させないことは、他の加入者が損をしないためにも、保険会社にとっては必要なことなのです。
保険に加入を申し込むときは、「告知」という手続きで、健康状態などをはじめ、いろいろなことを聞かれると思います。この告知によって申告された情報をもとに審査は行われます。

どんな人が「高リスク」なのか?

具体的に、生命保険に入れないのはどういう場合でしょう。見ていきましょう。

過去の病歴、現在の健康状態

代表的なものは、病歴があったり、今現在、健康上の問題を抱えているケースです。告知の質問もほぼ健康状態を問う内容になっているはずです。
過去に入院や手術をした経験がある場合、その内容によっては審査に通らない可能性があります。過去に病歴があっても、現在、完治していれば問題なさそうに思えますが、実際にどう評価されるかは保険会社次第です。病歴があっても問題なく入れたケースもたくさんあります。おもにどんな病気だったかによるでしょう。
今現在も治療が続いている病気については、さらにリスクが高いです。良性の腫瘍などで、特に治療は必要でないので「経過観察」となった場合でも、それが理由で審査に通らなかったというケースもあります。保険会社はその点、慎重で、少しでもリスクがあればダメということになってしまいがちなのです。
また、高血圧で薬を飲んでいるなど、習慣的に治療を受けている場合や、うつ病などの心の病で通院・療養している場合なども、保険に入れない可能性が高いです。

妊娠

また、病気ではないですが、妊娠している人も、保険に入るのは難しいです。
病気ではなくても、人体に大きな影響を与えるものですし、事実、妊娠・出産を原因とした不調や、ときには生命の危険すらないとは言えません。保険会社からすればこれもリスクなのです。

体型

告知では身長・体重も聞かれると思います。あれは、極端に痩せたり肥ったりしていないかを判断しているのです。具体的にはBMIという指標が参考にされています。BMIは体重(キログラム)を身長(メートル)の2乗で割った値で、18.5以上、25未満を「普通体重」と定めています。
25以上は肥満とみなされ、特に30以上になりますと、保険会社的には高リスクとみられるようです。
極端な体型は、生活習慣の結果であることが多いので、生活習慣病のリスクとも考えられます。今は健康でも、今後の健康に影響を与える可能性が高いと考えられるわけです。
最近、「健康体割引」などと言って、健康状態の良い人は保険料が安くなるタイプの保険がありますが、あれも保険加入者のリスクを考えた結果です。体型が健康的でない人は、審査に通ったとしても、他の加入者より保険料が割高になることもあります。

刺青、タトゥー

刺青やタトゥーを入れていると生命保険に加入できないケースが多いです。これは、肝炎の感染リスクが高いことがおもな理由で、サイズの大小は関係しません。
最近は、血液検査などをして問題なければ、ファッションタトゥーなどであれば認められるケースもあるようです。
公衆浴場などでも刺青が入った人の利用が制限される場合がありますが、あれは刺青に対する社会的なイメージが関係しています。保険の場合はおもに医学上のリスクから避けられているのです。なお、刺青の有無にかかわらず、暴力団関係者は生命保険には加入できません。

危険な職業

職業によって生命保険に入れなかったり、保険料が高額になってしまう場合があります。「危険職種」とされる、他の人よりも、職業上の理由で危険にさらされる立場の人が対象です。
例として、以下のようなものがあります。

  • スタントマン
  • レーサー
  • プロの格闘家
  • 消防士
  • ダイバー
  • 爆発物や高電圧設備を扱う職業

……などです。加入できる保険金額に制限をつける場合で加入できることもあります。

審査に通らなかった人が生命保険に入るには……

審査に通らなかった場合、どうすればいいのでしょうか?
まず、審査に通らない可能性があるからといって、告知せずに情報を伏せる、あるいは虚偽の申告をするということは絶対にやってはいけません。これは告知義務違反と言って、それがバレると保険金が支払われないおそれもあります。
加入者にできることとしては、次のようなことです。

  • 他の保険会社をあたってみる
  • 保険会社に相談して、「部位不担保」などで入れないか交渉する
  • 引受緩和型や無選択型の保険を検討する

まず、審査基準は保険会社によって異なっています。そんなに大きくは変わらないのですが、微妙なラインであれば判断が異なる場合もありますので、ある保険会社で断られたケースでも、別の保険会社なら通るということも皆無ではないのです。
1社で審査に通らなかったからといって諦めてしまわずに、他の保険会社をあたってみましょう。
次に、断られた保険会社でも、交渉次第で、入れることがあります。もちろんそのまま、普通に審査に通った場合と同じ条件では入れません。
よくあるのは「部位不担保」と呼ばれる、保険金の支払いに条件をつける方法です。たとえば過去に胃がんを経験していて、完治はしているのだけれど、審査に通らなかった場合、「胃」を部位不担保にするなら入れますよ、ということがあります。
この場合、後に、胃がんが再発して亡くなったとしても、死亡保険金は支払われません。胃の部分だけが保障の対象から外されたわけです。
ほかにも掛けられる保険金額の上限を下げたり、保険料を引き上げたり、通常の契約より厳しい条件にすることで、なんとか加入はできるという場合があります。
こういった措置は保険会社が個別に判断することになりますので、審査結果が出た後、保険会社と相談することになります。
それでもダメな場合は、残念ながら、その生命保険には入れないという結論になります。
最近は、病歴があるなど、一般の生命保険には入りにくい人のために、条件は良くないけれども入ることのできる「無選択型」や「引受緩和型」と呼ばれる保険商品があります。
無選択型はその名のとおり、健康状態に関係なく加入できます。引受緩和型は、条件はあるけれど通常の商品より基準がゆるやかなものを指します。
これらは保険料は割高になっているほか、保険金額の上限が低い、支払いにあたっていろいろ条件が付くなどの制限事項があります

 

ご本人・ご家族の検査項目

協会けんぽ愛知支部
https://www.kyoukaikenpo.or.jp/shibu/aichi/cat040/2259-36302
【ご本人・ご家族】どんな検査があるの?(検査項目対比表)

ご本人・ご家族の検査項目

加入者様の健診の検査項目は下記の表のとおりです。
※受診対象年齢にご注意ください。各健診のご案内・対象年齢はこちら
記号の見方
○:必須項目
△:受診者の希望に基づき選択的に実施する項目
□:医師の判断に基づき選択的に実施する項目
●:35歳以上の方(過去に当該検査を受けたことがない者)の希望に基づき実施する項目
■1:血糖検査については、空腹時血糖の検査が実施できない場合ヘモグロビンA1Cで代替可
 
検査項目対比表

被保険者(加入者ご本人) 被扶養者(加入者ご家族)
一般 付加
診察等 質問(問診)  ○  ○
計測 身長  ○  ○
体重  ○  ○
肥満度・標準体重  ○  ○
腹囲  ○  ○
視力  ○
聴力  ○
胸部聴診・腹部触診  ○  ○
血圧(座位)  ○  ○
脂質 総コレステロール定量  ○
中性脂肪  ○  ○
HDL-コレステロール  ○  ○
LDL-コレステロール  ○  ○
肝機能
 GOT(AST)  ○  ○
 GPT(ALT)  ○  ○
 γ-GTP(γ-GT)  ○  ○
 ALP  ○
 総蛋白  ○
 アルブミン  ○
 総ビリルビン  ○
 LDH  ○
 アミラーゼ  ○
代謝系
 空腹時血糖  ○  ■1
 尿糖 半定量  ○  ○
 血清尿酸  ○
 ヘモグロビンA1C  ■1  ■1
血液一般
 ヘマトクリット値  ○  □
 血色素測定  ○  □
 赤血球数  ○  □
 白血球数  ○
 血小板・血液像  ○
尿・腎機能
 尿蛋白 半定量  ○  ○
 潜血  ○
 尿沈渣  ○
 血清クレアチニン  ○
 呼吸  肺活量  ○
 1秒量・1秒率  ○
 心機能  12誘導心電図  ○  □
   胸部X線  ○
   胃部X線  ○
 胃内視鏡  □
 大腸  直腸検査  □
 免疫学的便潜血検査  ○
 眼底検査   □  ○  □
 腹部超音波  ○
 肝炎ウイルス検査  HBs抗原  ●
 HCV抗体  ●
 子宮頸がん(スメア方式)  △
 乳がん  視診・触診  △
 X線

※検査項目対比表のダウンロードはこちら 検査項目対比表(PDFファイル) 

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保険 検査マニュアル  金融庁

http://www.fsa.go.jp/manual/manualj/hoken.html より~

保険検査マニュアル(保険会社に係る検査マニュアル)

健診と検診の違いとは? – 病院の検査の基礎知識

 
(引用文~)

年に1回実施される定期健康診断は「常時雇用している人」が対象となっていますが、正社員だけでなく、パートやアルバイトでも1週間の所定労働時間が同種の業務を行う正社員の3/4以上となる場合は対象となります。職場ではそのほかにも、新規雇用者、海外 …

混同して使用されることも多い「健診」と「検診」の違いとは?

「健診」とは、健康診断のことを意味し、健康であるか否かを確かめるものです。つまり、その確認をするために、「病気の危険因子」があるか否かを見ていくものであり、そもそも「特定の病気」を発見していくものではありません。
もし、健診の結果、問題なければそれは当然いいことであり、その健診は有効だったということになります。受診率を上げ、その結果、健康な人が多くなれば、それに越したことはないわけです。
しかし、運悪く病気の危険因子が見つかり、リスクがあると判明した場合には、生活習慣を改善して健康管理に努めなければなりません。予防医学には病気の発生そのものを予防する「一次予防」の段階がありますが、健診はこの一次予防とリンクすると考えられます。ちなみに人間ドックもこの健診に含まれます。
一方、「検診」は、特定の病気を早期に発見し、早期に治療することを目的としています。つまり、予防医学の「二次予防」にあたるもので、健診とは目的が大きく異なります。例えば、乳がん検診子宮頸がん検診などの「がん検診」は、検診の代表例として挙げられます。
ちなみに厚生労働省が公表している「国民生活基礎調査(3年に1度実施)」のデータを基に、国立がん研究センターがまとめた各種がん検診の受診率(2013年)を見てみると、「胃がん39.6%」「肺がん42.3%」「大腸がん37.9%」「子宮頸がん42.1%」「乳がん43.4%」のなっており、自治体による検診の無料クーポンの配布、厚生労働省による啓発活動の成果もあってか、ようやく平均で40%台に到達しました。

健診の種類のその実施目的

健康診断は法律で実施が義務付けられているものと、任意で行うものに分類できます。前者の代表は、40~74歳の公的医療保険加入者を対象とする特定健診(特定健康診査)をはじめ、学校健診、職場健診などがあります。任意で行う健康診断としては、人間ドック脳ドックが挙げられます。
腹囲85cm以上の男性は注意!特定健診・保健指導
生活習慣病対策では、発症リスクの高い人を健診で早めに発見し、生活習慣の改善に向けた取り組みを早い段階でスタートすることで生活習慣病を予防することが大切です。その目的のために高齢者医療確保法に基づいて、平成20年に導入されたのが「特定健診」です。なかでもメタボリックシンドロームとその予備軍の早期発見を重視した検査項目となっているのが大きな特徴です。
メタボリックシンドロームとは、内臓脂肪型肥満と高血糖、脂質異常、高血圧が合併した状態で、放置していると動脈硬化が促進し、最終的には心筋梗塞や狭心症、脳卒中などを引き起こす危険があります。腹囲、中性脂肪コレステロール空腹時血糖血圧測定などの検査の結果、生活習慣病の予備軍と判定された場合、その対象者の発症リスクに合わせて、医師や保健士、管理栄養士などが食生活や運動週間についてのアドバイスを行う「特定保健指導」が実施されます。
特定健診の対象者には、現在加入して、健康保険証を受け取っている機関である医療保険者から、「特定健康診査受診表」と「特定保健指導利用券」が、受診先の健診機関の案内とあわせて郵送されてきます。健診を受けて生活習慣病の予防することは、現在の健康状態を確認し、将来の病気を予防することにもなりますので、必ず受診しましょう。
職場健診
企業の従業員などを対象に、事業主が費用を負担する形で行う健康診断のことで、労働安全衛生法でその実施が定められています。同法では、健診の結果を必ず本人に通知して、個人票に記録して5年間保存することを求めています。
年に1回実施される定期健康診断は「常時雇用している人」が対象となっていますが、正社員だけでなく、パートやアルバイトでも1週間の所定労働時間が同種の業務を行う正社員の3/4以上となる場合は対象となります。職場ではそのほかにも、新規雇用者、海外派遣予定者、6ヶ月以上の海外派遣からの帰国者を対象に行う健診などが実施されています。
学校健診
学校保健安全法でその実施が定められており、身長、体重、栄養状態、視力聴力、目の疾患・耳鼻咽頭の疾患・皮膚疾患・心臓疾患などの有無などを調べます。上記の職場健診と実施時期が重なるので、健診センターや医療機関は健診アルバイトの医師募集を行って繁忙期に対応しています。女性の受診者への配慮から、女性医師を積極的に募集している施設が多いのが近年の特徴です。
人間ドック
自覚症状に関係なく病院や健診センターで、身体各部位の検査を受けて、臓器の異常や病気の有無を調べる一種の健康診断です。中高年の方は年1回、2年に1回などの定期的な間隔で受診する人が増えています。人間ドックは任意での受診となるため、費用はすべて自己負担となります。

医療保険の告知義務違反とは?調査方法や時効について

医療保険に加入する際には、保険会社が用意する告知書に加入時点までの健康状態や職業を告知します。この際、告知する内容は正しく正確に行う必要がありますが、仮に虚偽の申告などをしてしまった場合には「告知義務違反」に該当する可能性があります。

告知事務違反とは

告知義務違反
告知書に本来記載するべき健康状態や、過去の入院履歴などを告知せずに加入してしまった場合や、うっかり忘れていた場合が告知義務違反となります。
告知義務違反の概要
「告知義務を有する人(保険の契約者)が、故意または重大な過失により重要な事実について告知しない、もしくは重要な事実を事実と違うことを告げること」をいいます。

告知書の主な質問事項

一般的な医療保険の告知項目

  1. 過去3か月以内に、医師から・検査・治療・投薬をすすめられた事があるか?
  2. 過去5年以内に【特定の病気やけが】※で診察・検査・治療・投薬を受けたことがあるか?※保険会社によって指定する病気やケガは異なる
  3. 過去5年以内に手術を受けたことがあるか?
  4. 過去2年以内に健康診断書・人間ドッグで以上の指摘【要再検査・要精密検査・要治療】を指摘されたことがあるか?
  5. 現在妊娠していますか?(女性のみ)

いずれの質問もありのままに回答をします。該当する質問にはその詳細を記載することに保険会社側に正確や状況を伝えます。

不告知教唆とは

不告知教唆
不告知教唆とは加入時に担当していた営業が告知事項を記載しないように指示した場合など、契約者に告知義務違反を促す行為がこれに当たります。のちに告知義務違反が発覚した場合、それが不告知教唆によるものと判断されれば、責任は保険会社側になりますが、当時に遡って、「不告知教唆」を客観的に証明する必要があり、これは非常に難しい場合が多いです。

告知事務違反による解除とは

告知義務違反は、本来正しく告知をした場合には医療保険への加入が出来ないか、状況に応じて特別条件での承諾であった為、保険会社は責任開始=保障の開始から2年以内であれば契約を解除無効する事ができます。また2年以上経過していても2年以内に給付金を支払う状況があれば、遡って契約を解除する事が可能です。

契約解除になる告知義務違反

  1. 責任開始日(または失効から復活した日)から2年以内
  2. 責任開始日より2年経過後も2年以内に給付事由が発生していた場合
  3. 保険会社側が告知義務違反の事実を知ってから1か月以内
  4. 詐欺等の重大な過失によって契約した場合などは無期限

契約解除にならない告知義務違反

  1. 責任開始から2年以上経過し、その間に給付金の支払いがなかった場合
  2. 営業マンなどによる告知義務違反の勧め=不告知教唆などがあった場合
  3. 保険会社が告知義務違反の事実を知ってから1か月以上経過した場合

告知義務違反はなぜばれるのか?

ばれる
通常加入時には告知書への記載のみで、健康診断書の提出などは必要ありません。その為、なぜ告知違反がばれてしまうのかと疑問になる場合もあります。

告知義務違反が発覚するタイミングは

保険会社は告知書に記載されている情報を元に契約するかどうかを審査し、契約後に改めて、契約者の健康状態などを調べることもありません。

入院や手術など給付金請求があった時

ただし入院や手術など給付金の支払い事由が発生した場合=契約者より給付金の請求があった場合にはその病気やケガの程度によって過去を遡って調査を行います。

同じ保険会社に追加で新規加入した時

同じ保険会社の保険商品に追加で加入する場合など、告知書への記入の際、今回の告知内容と、前回の告知内容に矛盾があってはいけません。前回の加入時にはすべて告知該当なしで契約していた事を忘れ、今回正確に告知した内容が過去の告知項目に該当しており、結果として告知義務違反になることも考えられます。

告知義務違反の調査方法や対象は

告知書への記載内容の矛盾は別として、給付金請求時に保険会社はどのような調査を行うのかというと、診断書に記載されている実際に治療を実施した医療機関への調査、契約者の加入している健康保険組合(自営の場合は国民皆保険)への利用履歴の照合、健康診断の実施記録の確認などを程度に応じて行います。

調査対象【医療機関】

保険会社は診断書に記載されている医療機関にて面談を実施し、治療期間や過去の治療記録など請求された給付事由との因果関係を調査します。医療機関では5年間のカルテ保存が義務付けられている為、5年間遡って調査が可能になります。

調査対象【健康保険】【国民健康保険】

診断書記載の医療機関への5年間の調査が可能でも、給付金の請求前までは別の病院で治療していれば、診断書の医療機関のカルテには履歴は残りません。しかし、調査対象は勤め先で加入している健康保険組合や国民健康保険も該当します。元来、個人情報保護の観点からこれらの組合は情報の開示には応じませんが、本人の同意があれば開示します。給付金の請求などの場合にはこれら個人情報の開示に関しての同意書が組み込まれており、同意しない場合には給付金の支払いに応じない仕組みとなっています。

調査対象【健康診断】

保険会社の調査対象が健康保険が含まれる以上、仮に医療機関での治療記録が実際になかったとしても、過去に実施している健康診断の結果の照会も可能になります。医療保険の加入時には不要であった健康診断書の提出も、告知内容と診断結果に矛盾が生じた場合には最終的に告知義務違反が発覚することになります。
医療保険の加入時における健康診断の関連性ついてはこちらでも解説しています。

告知義務違反の時効について

時効
告知義務違反をしてしまった場合でも一定期間が経過すれば時効として契約の解除はされないという話があります。これは保険法や商法での期間の定めがある為、このような解釈をされる方がいます。

時効期間2年間について

保険法では責任開始日(または復活日)より2年以上経過した場合には保険会社は告知義務違反があっても契約の解除ができないと定めています。ただし、この2年間の内に給付金の支払いが発生していた場合。(=給付金の請求はしていないけど、実際には入院や手術をしていた。等)は解除可能となります。その為、責任開始日より2年間給付金の請求が無ければ告知義務違反が時効になると考えている場合があります。

時効期間は無期限

仮に責任開始日より2年間が経過したとしても、「詐欺などの重大な隠ぺい」があった場合には2年間の枠を超えて契約解除の対象になります。また詐欺とまでは言わなくても、意図的に告知義務違反をした場合、保険会社は解除はしなくてもその告知違反に関連する給付金の支払いには応じません。結果として非常に支払い条件が厳しい保険になる可能性が高いです。

このページのまとめ

医療保険の加入における告知義務違反は質問が多く寄せられる項目の一つです。なぜならその内容によっては加入した保険がまったく意味をなさない可能性があるだけに慎重になるのですが、インターネットの発達により情報量が増え、正しい答えが見つけづらくなっていると感じます。これには営業マンや、加入者などそれぞれの思惑も影響しています。
告知義務違反のポイントは

  • 告知事務違反は2年経過しても契約解除の可能性あり
  • 営業マンなどによる告知義務違反の勧め(=不告知教唆など)は証明が難しい
  • 告知義務違反は主に給付金の請求時にばれる
  • 告知義務違反の調査は広範囲である

となります。
改めて、加入時の告知ポイントについて詳細を確認したい場合はこちらをご参考ください。

結論として、告知義務違反はしないという事は当たり前ですが、すでに医療保険の加入済みで、違反の心当たりがある場合には、保険会社への問い合わせを行って必要に応じて追加告知を行うか、一度解約して、再度正しい告知による加入の検討をされることをおすすめします。
加入中の医療保険の見直しに関してはこちらで詳細を解説していますので是非ご参考ください。

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