末梢神経障害(ニューロパチー)

末梢神経障害(ニューロパチー)
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まっしょうしんけいしょうがいにゅーろぱちー【末梢神経障害(ニューロパチー) Neuropathy】

しびれや痛みは神経障害の警告
[どんな病気か]
末梢神経とは、脳や脊髄(せきずい)から分かれた後の、からだ中に分布する神経をいいます(図「末梢神経の分布」)。
末梢神経には、筋肉を動かす運動神経のほか、感覚神経(かんかくしんけい)、自律神経(じりつしんけい)の3種類があります。
感覚神経は、熱さ、冷たさ、痛さといった温痛覚(おんつうかく)や触覚(しょっかく)を伝え、また、手足の位置、運動変化、振動などを認識する深部感覚も伝えます。
自律神経は、からだのさまざまな組織や器官のはたらきを調節します。
この末梢神経に故障がおこった状態を、末梢神経障害またはニューロパチーと呼びます。
[症状]
3種類の末梢神経のうち、運動神経に障害がおこると、筋力が低下したり筋肉が萎縮(いしゅく)します。
感覚神経に障害がおこると、しびれや痛みが現われたり、逆に、痛みや熱さ、冷たさなどの感覚が鈍くなったりします。深部感覚の障害では、手足の位置関係がわからなくなる、からだのバランスが崩れる、などの症状が現われます。
自律神経の障害では、立ちくらみ排尿障害(はいにょうしょうがい)、発汗異常(はっかんいじょう)などが現われます。
実際には、どの神経にも平等に障害がおこるわけではなく、おもに感覚のほうに障害が強いといった、感覚優位あるいは運動優位といった特徴があるのがふつうです。痛みやしびれは、神経に故障がおこったことを知らせる警告信号といってよいでしょう。
神経症状の現われ方は、障害の分布によって、全身の末梢神経が障害を受ける多発神経炎(たはつしんけいえん)と、1つの神経だけに障害がおこる単神経炎(たんしんけいえん)、および単神経炎があちこちにおこる多発性単神経炎(たはつせいたんしんけいえん)に分類されます。
[症状]

 3種類の末梢神経のうち、運動神経に障害がおこると、筋力が低下したり筋肉が萎縮(いしゅく)します。
感覚神経に障害がおこると、しびれや痛みが現われたり、逆に、痛みや熱さ、冷たさなどの感覚が鈍くなったりします。深部感覚の障害では、手足の位置関係がわからなくなる、からだのバランスが崩れる、などの症状が現われます。
自律神経の障害では、立ちくらみ排尿障害(はいにょうしょうがい)、発汗異常(はっかんいじょう)などが現われます。
実際には、どの神経にも平等に障害がおこるわけではなく、おもに感覚のほうに障害が強いといった、感覚優位あるいは運動優位といった特徴があるのがふつうです。痛みやしびれは、神経に故障がおこったことを知らせる警告信号といってよいでしょう。
神経症状の現われ方は、障害の分布によって、全身の末梢神経が障害を受ける多発神経炎(たはつしんけいえん)と、1つの神経だけに障害がおこる単神経炎(たんしんけいえん)、および単神経炎があちこちにおこる多発性単神経炎(たはつせいたんしんけいえん)に分類されます。
◎原因による分類が診断名
末梢神経障害は、「症状」で述べたような障害の分布による分類のほかに、コラム末梢神経障害の原因による分類」に示すように、原因による分類もあります。
捕捉性(ほそくせい)ニューロパチーや血管炎性(けっかんえんせい)ニューロパチーは(多発性)単神経炎のかたちをとりますが、代謝性(たいしゃせい)ニューロパチーや中毒性(ちゅうどくせい)ニューロパチーなどは多発神経炎のかたちをとって現われます。
なお、これらは実際の診断名として用いられています。以下に、この分類にしたがって、それぞれのニューロパチーについて解説していきます。
捕捉性(ほそくせい)ニューロパチー(機械的神経障害(きかいてきしんけいしょうがい))
その他の単神経炎
代謝性(たいしゃせい)ニューロパチー
感染性(かんせんせい)ニューロパチー
感染後性(かんせんごせい)ニューロパチー(ギラン・バレー症候群(しょうこうぐん))
慢性炎症性脱髄性多発(まんせいえんしょうせいだつずいせいたはつ)ニューロパチー(CIDP)
血管炎性(けっかんえんせい)ニューロパチー
中毒性(ちゅうどくせい)ニューロパチー
悪性腫瘍(あくせいしゅよう)にともなうニューロパチー
遺伝性(いでんせい)ニューロパチー
◎原因をつきとめ、対策を
末梢神経障害に対する心がまえとしては、いま以上に神経障害が進まないように、原因をつきとめ、それについての対策を立てることがもっともたいせつです。
そのほか、一般的な注意としては、からだが障害に立ち向かえるように環境を整えることが必要です。睡眠不足や疲労の蓄積を避け、神経のはたらきに欠かせないビタミンB群を十分とるようにしましょう。
また、病気がおさまった後の機能回復には、リハビリテーションが欠かせません。捕捉性(ほそくせい)ニューロパチー(機械的神経障害(きかいてきしんけいしょうがい))
末梢神経幹(まっしょうしんけいかん)が周りの組織に圧迫されておこるニューロパチーです。機械的神経障害、あるいは絞扼性神経障害(こうやくせいしんけいしょうがい)とも呼ばれます。ふつう、1本の神経にだけおこる単神経炎のかたちをとり、上肢(じょうし)(手や腕)では正中神経(せいちゅうしんけい)、尺骨神経(しゃっこつしんけい)、橈骨神経(とうこつしんけい)、下肢(かし)(脚(あし))では腓骨神経(ひこつしんけい)によくおこります。
■橈骨神経(とうこつしんけい)まひ
手首および指のつけ根を伸ばす筋肉がはたらかなくなるものです。実際は、恋人のために一晩腕枕(うでまくら)をしてあげたとか、酔っ払って一晩自分の頭を上腕部にのせていたなどが原因でおこるので、別名「ハネムーンまひ」とか「土曜の夜まひ」といわれます。
●症状
肘(ひじ)から上の上腕(じょうわん)で橈骨神経が圧迫されておこるもので、腕を持ち上げても手首が垂れ下がったままの「垂(た)れ手(て)(おばけの手)」になります。
●治療
大半は一過性で、徐々に回復します。長引く場合は、筋肉の拘縮(こうしゅく)を防ぐため、装具(障害のある部分に装着することで、その部分を固定したり、負荷がかからないようにするための簡単な道具)をつくり、リハビリテーションを行なう必要があります。
■正中神経(せいちゅうしんけい)まひ
正中神経は、手首から手根管(しゅこんかん)を通り、手のひら側のまん中に至る末梢神経です。骨と靱帯(じんたい)(横手根靱帯(おうしゅこんじんたい))に囲まれた手根管は、正中神経に対して圧迫を生じやすいところなので、慢性的に圧迫した結果として、手根管症候群(しゅこんかんしょうこうぐん)(「手根管症候群」)がおこります。
●症状
親指から薬指にかけてのしびれと痛みで、進行すると、親指のつけ根の筋肉が萎縮(いしゅく)してきます。とくに、痛みは夜に悪化するため、目が覚めることがあります。農作業や手首を酷使する作業は症状を悪化させます。
●治療
痛みがひどい場合、あるいは筋肉の萎縮がおこる場合は、圧迫を取り除く手術の必要があります。
■尺骨神経(しゃっこつしんけい)まひ
小指、薬指とその側の手のひらの部分を支配領域としている尺骨神経が圧迫されるためにおこります。
原因の多くは、肘(ひじ)のところで神経が慢性的に圧迫されるためです(肘部管症候群(ちゅうぶかんしょうこうぐん)など)。肘部管とは、よく肘をぶつけた際にしびれがくるところです。肘を酷使するスポーツのほか、以前に上腕骨(じょうわんこつ)を骨折したことなどが原因となる場合があります。
●症状
小指と薬指がしびれるうえに手の筋肉が萎縮し、手指の運動がぎこちなくなります。指どうしをうまくくっつけられなくなるため、手ですくった水がもれたりします。また、指はワシの爪(つめ)のように曲がってきます。
●治療
肘を過度に屈曲しないようにサポーターをすれば改善する場合もありますが、手術を要することが少なくありません。
■腓骨神経(ひこつしんけい)まひ
膝下の外側にある骨のでっぱり(腓骨頭(ひこつとう))の裏を走っている腓骨神経が圧迫されておこります。圧迫は足を深く組んだときに生じます。足を深く組んだまま、いすにふんぞり返ってテレビを観ていた後によくおこることから、「テレビまひ」とも呼ばれます。
●症状
足のつま先が上がらず、ぺたぺたと歩く「垂(た)れ足(あし)」がおこります。多くの場合、症状は一過性で、やがて回復します。
●治療
症状が長引く場合は、つま先が引っかかってけがをしないように、装具(前述の橈骨神経まひ参照)をつくり、リハビリテーションを行なう必要があります。その他の単神経炎(たんしんけいえん)
■顔面神経(がんめんしんけい)まひ(ベルまひ)
顔面神経は顔の筋肉を動かす神経です。したがって、そこがまひすると、顔半分の筋肉が動かせなくなります。目を閉じられない、口角(こうかく)(口の脇)から水がもれるという機能障害もおこります。冷気にさらされたり、ウイルス感染が原因と考えられています。
●症状
初め、耳の後ろが痛むこともありますが、ある日突然に顔半分が動かせなくなるのがふつうです。まぶたは開かれたままで、強いて閉じようとすると、黒目(くろめ)が上がって白目(しろめ)だけになります。
口はまひしていない側に引かれて曲がり、まひした側からはよだれが流れます。
口が十分閉じられないので、頬(ほお)をふくらませたり、口笛を吹いたりすることができず、食べた物がまひした側にたまります。ときには物音ががんがん響いたり、味覚が障害されたりします。
ベルまひの90%ほどは、数か月すれば、ほぼ完全に回復しますが、回復が不十分で、後遺症(こういしょう)が残ることもあります。
●治療
薬物療法に加えて理学療法が行なわれます。鏡を見ながら、まひした顔面を自分でマッサージし、いろいろな表情を、手の助けを借りながらでもつくってみます。目が閉じられない場合は、目を保護するために、眼帯(がんたい)や目薬が必要です。代謝性(たいしゃせい)ニューロパチー
全身の代謝異常が原因でおこるニューロパチーです。多発神経炎のかたちをとり、脊髄(せきずい)から遠い末梢(末端)ほど強い障害が現われます。
■糖尿病性(とうにょうびょうせい)ニューロパチー
日本の成人の5%がかかるという糖尿病は、きわめて重大な病気です。糖尿病の人では、経過年数が長いほど、また病気のコントロールが悪いほど、ニューロパチーが進行します。
●症状
とくに下肢(かし)(脚(あし))末端部のしびれから自覚症状が始まることが多く、その範囲や程度がしだいに拡大し、手足の筋肉の萎縮や筋力低下もみられます。
自律神経に障害がおこると、起立時のめまい、汗の異常、頑固な便秘(べんぴ)や下痢(げり)、インポテンスなどが現われます。
また、糖尿病のコントロールがさらに悪化します。
進行すると、足部の感覚低下、栄養障害に循環障害が加わって、ちょっとしたけがから壊疽(えそ)に陥ったりします。
●治療
糖尿病の上手なコントロールがもっともたいせつです。そのためには食事療法と運動療法を行ないます。
強い痛みやしびれには、抗けいれん薬などを用います。神経障害を進行させないよう、ビタミン剤や血液の流れを改善する薬を用いることもあります。
■尿毒症性(にょうどくしょうせい)ニューロパチー
腎機能(じんきのう)の悪化にともない、体液中の老廃物を捨てきれなくなった状態を尿毒症(「尿毒症」)といいます。
このニューロパチーは、老廃物の中に含まれる、神経に障害を与える物質によっておこります。
●症状
手足の先端を中心とした異常感覚、灼熱感(しゃくねつかん)、痛み、感覚鈍麻(かんかくどんま)(感覚が鈍くなること)、筋力低下などが現われます。
●治療
尿毒症の治療が主体となります。適切な血液透析(けつえきとうせき)や腎移植(じんいしょく)によって有害な老廃物を除去します。
■ビタミン欠乏によるニューロパチー
ビタミンB1欠乏による脚気(かっけ)が有名で、深部腱反射(しんぶけんはんしゃ)の消失に代表される多発神経炎のかたちをとります。
白米(はくまい)を常食としてきた日本人では、かつては結核(けっかく)とともに二大国民病といわれていましたが、最近では食糧事情の改善にともない、白米が原因の脚気はほとんどなくなりました。
しかし、インスタント食品ばかり食べている人や、アルコールを多飲する人など、栄養のバランスが偏(かたよ)った人にみられることがあります。
●症状
足部に左右対称にピリピリしたしびれや熱感、痛みなどが現われます。進行すると手足の感覚障害が強まり、筋力低下や筋萎縮がともないます。下肢のむくみも現われます。
●治療
ビタミンB1を補給します。ニューロパチーの回復には時間がかかることが多いものです。日頃のきちんとした食生活がもっともたいせつです。
■その他のビタミンの欠乏によるニューロパチー
ビタミンB1、B2、B6、B12などのビタミンB複合体が欠乏すると、ペラグラ(ナイアシン欠乏(けつぼう))がおこります。このため、皮膚炎(ひふえん)や下痢(げり)とともにニューロパチーから、認知症が現われてきます。
ビタミンB12の欠乏でも、貧血とともにニューロパチーが現われます。胃を全部取ってしまった人は、注射でビタミンB12を補う必要があります。
■その他の代謝性ニューロパチー
さまざまな内科的疾患にともなってニューロパチーが生じます。甲状腺機能低下症(こうじょうせんきのうていかしょう)(「甲状腺機能低下症とは」)などが有名です。感染性(かんせんせい)ニューロパチー
ジフテリア、ボツリヌス食中毒、ハンセン病などの細菌感染によるほか、ヘルペスウイルスによる帯状疱疹(たいじょうほうしん)、マイコプラズマ感染によるニューロパチーなどがあります。
■帯状疱疹
子どものときにかかった水ぼうそう(「水痘(水ぼうそう)」)のウイルスは、治った後も神経節の中に潜んでいます。そして、体力が落ちたときなどに再発し、帯状疱疹となります。
●症状
支配神経の分布に沿って水疱(すいほう)が現われ、強い痛みがともないます。三叉神経(さんさしんけい)や肋間神経(ろっかんしんけい)に沿ってよくみられます。
●治療
皮膚の手当に加えて、抗ウイルス薬と抗炎症薬を用います。
予防には、日ごろからむりをせず、体力を蓄えることがたいせつです。感染後性(かんせんごせい)ニューロパチー(ギラン・バレー症候群(しょうこうぐん))
感冒(かんぼう)(かぜ症候群)の症状や下痢(げり)などが治って1~2週間後、急に手足のしびれ、筋力の低下などがおこります。
原因は、先行して感染をおこした病原体に似た成分が末梢神経内にあるので、からだの免疫機構が誤って神経を攻撃してしまうからです。
末梢神経のうちでも、とくに表面をおおっている髄鞘(ずいしょう)(図「末梢神経の髄鞘」)に強い障害が現われるため、神経の興奮が伝わる速さが遅くなります。
●症状
比較的急性に手足のしびれが現われ、筋力低下がどんどん進行して歩行も困難になります。多くは、発症後1~3週間でピークに達し、その後は徐々に回復します。後遺症が残ることは少なく、再発もまれです。
●治療
障害の程度や回復の度合いを調べるために、末梢神経幹を電気で刺激し、その反応をみる末梢神経伝導検査(まっしょうしんけいでんどうけんさ) (コラム「末梢神経伝導検査」)が行なわれます。
血液中に存在する、神経を攻撃する異常な抗体(こうたい)を除くために、血漿交換(けっしょうこうかん)(コラム「血漿交換とは」)を行ないます。もちろん、重症例で呼吸が困難になれば人工呼吸が必要です。とにかく全身状態を保つように管理していれば、1~3週間のうちにピークが過ぎて、回復に向かいます。その後はリハビリテーションがたいせつです。慢性炎症性脱髄性多発(えんしょうせいだつずいせいたはつ)ニューロパチー(CIDP)
ギラン・バレー症候群の慢性型ともいえます。ギラン・バレー症候群と比べると発症はゆるやかで、1か月以上かけて悪化し、その後の経過もゆっくりです。やはり髄鞘(ずいしょう)に障害がおこるので、神経伝導速度(コラム「末梢神経伝導検査」)が著しく低下します。
●治療
異常な免疫反応を抑えるために、副腎皮質(ふくじんひしつ)ホルモンを用います(ステロイド・パルス療法)。この治療でほとんど改善しますが、なかには薬を減量すると再発する例もあります。
血管炎性(けっかんえんせい)ニューロパチー
結節性動脈周囲炎(けっせつせいどうみゃくしゅういえん)、アレルギー性血管炎、全身性エリテマトーデスなどのアレルギー疾患にともなうニューロパチーです。末梢神経に栄養を送る血管が炎症をおこすので、こう呼ばれます。
基本的には多発性単神経炎のかたちをとりますが、経過が長いと多発神経炎と区別がつきにくいことがあります。
単神経炎では、「捕捉性(ほそくせい)ニューロパチー」で述べたように、障害を受けた神経に応じた症状が現われます。
●治療
原因となる病気を治すことがたいせつです。免疫反応をしずめるために、副腎皮質(ふくじんひしつ)ホルモンなどを用います(ステロイド・パルス療法)。
中毒性(ちゅうどくせい)ニューロパチー
■重金属
鉛(なまり)、有機水銀(ゆうきすいぎん)、砒素(ひそ)、タリウムなどの重金属が原因となります。
鉛中毒は、日本では職業に関連して発症することが多く、腕を持ち上げても手首から先が垂れ下がる「垂(た)れ手(て)」が現われます。また、ニューロパチーのほかに、貧血やけいれんをおこすことがあります。
有機水銀中毒は水俣病(みなまたびょう)に代表されるように、視野(しや)が狭くなり、難聴(なんちょう)、言語障害、歩行障害のほか、ニューロパチーとして、障害部が一見して手袋、靴下をはいたように分布する「手袋靴下型(てぶくろくつしたがた)」の感覚障害が現われます。
砒素は殺虫剤に含まれ、慢性中毒になると感覚優位の多発神経炎が現われます。タリウムも殺鼠剤(さっそざい)に含まれ、中毒になると脱毛がおこり、とくに感覚神経と自律神経が障害されます。
■薬剤
結核治療薬として広く用いられているイソニアジドは、ビタミンB6欠乏をもたらすので、ビタミンB6を補充しながら用いないと、多発神経炎をおこします。
抗がん剤のなかでも、ビンクリスチンやシスプラチンは感覚優位の多発神経炎をおこします。
■有機溶媒(ゆうきようばい)
社会問題になっているシンナーや接着剤(ボンド)の吸入遊びは、それらに含まれるn‐ヘキサンによって末梢神経障害をおこします。
■アルコール
アルコール依存症の人では、低栄養やビタミン不足とあいまって、運動および感覚障害が現われます。
●治療
いずれも原因除去が最優先です。
悪性腫瘍(あくせいしゅよう)にともなうニューロパチー
がんなどの悪性腫瘍がある場合に、がんの直接作用ではなく現われる神経障害のことです。とくに肺がんに合併することが多く、異常な抗体産生にともなう免疫反応がかかわっていると考えられています。
●症状
多発神経炎のかたちをとり、比較的急速に、感覚あるいは運動障害が進行します。
●治療
原因の悪性腫瘍を取り去ることが最良の治療となります。
遺伝性(いでんせい)ニューロパチー
シャルコー・マリー・トゥース病と家族性アミロイド・ポリニューロパチーが知られています。いずれも、一部の原因遺伝子の変異が関与することがわかっていますが、現在のところ根本的な治療法はありません。
■シャルコー・マリー・トゥース病
遺伝性運動感覚性(いでんせいうんどうかんかくせい)ニューロパチーとも呼ばれ、末梢神経の変性がおこります。軸索(じくさく)の周りをおおっている髄鞘(ずいしょう)たんぱく(ミエリン)の合成が障害されて線維組織に置き換えられる肥厚型(ひこうがた)(1型)と、髄鞘の障害をともなわない軸索型(じくさくがた)(2型)があります。
多くは両親のどちらかが素因をもつ、優性遺伝形式をとります。
重症度はさまざまですが、歩行などに不自由はあっても、進行はきわめてゆっくりです。
●症状
小児期から運動が苦手で、大腿(だいたい)下部より下が細くなる、いわゆる逆シャンペンボトル型の筋萎縮(きんいしゅく)と、歩行時につま先が垂れて引っかかる「垂(た)れ足(あし)」が自覚されます。
感覚障害は、障害を受ける部分が、一見して手袋や靴下をはいたようにみえる「手袋靴下型(てぶくろくつしたがた)」で現われます。進行すると、手の筋肉も萎縮してきます。病気は慢性的で、症状はきわめてゆっくり進行するため、症状のわりには日常生活での障害は少ないものです。
●診断
予後を知り適切な対策を立てるためにも、正確な診断が必要です。
診断には、末梢神経幹(まっしょうしんけいかん)を電気で刺激し、神経や筋肉の活動電位をみる末梢神経伝導検査(まっしょうしんけいでんどうけんさ)(コラム「末梢神経伝導検査」)が重要です。神経の障害が大きくなるほど、これら活動電位が小さくなりますが、とくに肥厚型(1型)では、神経伝導速度がきわめて遅くなります。
最近、肥厚型(1型)の多くで遺伝子診断ができるようになりました。
●治療
根本的な治療法はありませんが、薬や理学療法で少しでも快適に過ごせるよう工夫したいものです。
■家族性(かぞくせい)アミロイド・ポリニューロパチー
優性遺伝形式をとります。成人期になってから、異常感覚や自律神経障害が現われ、やがて全身の臓器にアミロイド(特異な線維たんぱくからなるガラス様物質)が沈着するようになります。血清(けっせい)たんぱくのうちの、プレアルブミン(トランスサイレチン)の異常が原因です。
●治療
最近、肝臓移植が治療として有望視されています。

手足のしびれ アルドース還元酵素を漢方で

アルドース還元酵素とは | 40代主婦日本山人参

 

2015/11/23 – アルドース還元酵素は、神経内でグルコースからソルビトールを合成するポリオール代謝の速さを律する酵素です。 通常のポリオール代謝経路では、下記のようにソルビトールは果糖(フルクトース)として無害化され体外に排出されています。

アルドース還元酵素は、神経内でグルコースからソルビトールを合成するポリオール代謝の速さを律する酵素です。
通常のポリオール代謝経路では、下記のようにソルビトールは果糖(フルクトース)として無害化され体外に排出されています。
【ブドウ糖→アルドース還元酵素の作用によって→ソルビトール→ソルビトール脱水酵素→果糖(体外へ排出=無害化)】

ところが、人が糖尿病状態となって血糖値の高い状態が続くと、上のポリオール代謝経路におけるソルビトール脱水酵素の働きが追いつかず、末梢神経組織内にソルビトールが蓄積し、神経組織が変性を起こしてきます。

ソルビトールが蓄積すると

手足の痺れ

ソルビトールが蓄積すると、自覚症状としてはとくに両手・両足の痺れ感や、ジンジンする痛みが現れます。
検査所見としては神経伝導速度の遅延や振動覚の低下が見られるようになります。
すなわち、明らかな抹消神経障害が証明されるのです。

ここでアルドース還元酵素の働きを抑制すれば、グルコースからソルビトールへの変換が抑制され、高血糖の結果起こる糖尿病性神経障害を防ぐことができるというわけです。

なお、食品保存料として使用されるソルビトールは体内での蓄積作用の心配がなく、安全な食品添加物として用いられています。

アルドース還元酵素阻害剤

現代医薬品でもアルドース還元酵素阻害剤が開発されています。
アルドース還元酵素阻害剤は、ブドウ糖のソルビトールへの移行を抑え、ソルビトールの蓄積を予防する作用が有ります。

しかしながら、アルドース還元酵素阻害剤は、副作用が強く問題の多い薬です。
特に腎毒性など安全性に問題があることから、現在は余り利用されていません。

漢方薬では?

ヒュウガトウキという薬草以外では、牛車腎気丸(ごしゃじんきがん)という漢方薬に、アルドース還元酵素阻害剤と同じ作用をもつことが知られています。

牛車腎気丸

 

但し、注意が必要

ときに医者に内緒でこっそり漢方薬を服用し、糖尿病にともなう口の渇きや手足の痺れ感などがすっかり消えてしまうことがあります。
そうなるとその患者さんは、自分の病気がすっかり治ってしまったと錯覚して、食事療法を勝手にやめてしまうことがあるのです。

その結果、次に自覚症状が出た時には、非常に悪くなってしまうのです。
そういうことから糖尿病の専門医の中には漢方薬を目の敵にしている医者もいるのです。

 糖尿病性神経障害

 糖尿病性神経障害
http://hobab.fc2web.com/sub4-DM_neuropathy.htm より~
糖尿病は、全身の血管を障害する血管病であり、網膜症(注1)、腎症、神経障害、末梢血管障害などを来たす。  糖尿病の神経障害では、小径線維(冷感、灼熱感、痛みを伝導する、感覚線維)の方が障害を受け易い。    葉酸、ビタミンB12などの、ホモシステイン値を低下させるサプリメントは、糖尿病性神経障害(糖尿病網膜症)の発症リスクを、低減させる。
 1.糖尿病性神経障害  1).有痛性神経障害(painful neuropathy):夜間に左右対称性・遠位性に、激しい灼熱感を伴う自発痛(熱い砂の上を裸足で歩く感じ。足底部に強い。布団にわずかに触れたでけでも強い痛みを感じる)と、異常感覚(しびれ、熱感)が増悪する(Naチャネルを介するNaの流入が原因?)。  2).知覚鈍磨による足の問題:痛覚が鈍感になり、傷に気付くのが遅れる。  3).自律神経障害:めまい、たちくらみ、便秘、下痢、胸焼け、げっぷ、排尿傷害、インポテンスなど。
糖尿病性神経障害で、大径線維が構成する、運動神経が障害されることは、稀。 表1 糖尿病性神経障害と神経線維(日医雑誌第116巻・第11号1379頁の表2を参考に作成した)

 径  小径線維  大径線維
 構造  無髄線維  有髄線維
 太さ  細い  太い
 伝導速度  遅い  速い
 構成線維(機能)  表在感覚線維(温度覚、痛覚、触覚と振動覚の一部)  自律神経の節前・節後線維(平滑筋の調節、各種腺機能)  深部感覚線維(振動覚、位置覚、触覚の一部)  運動線維(随意運動)  筋紡錘からの求心線維(腱反射の求心路)
 障害時の症状や所見  異常感覚(足先や足底のピリピリ感、ジンジン感、しびれ感、冷感など)  高度の自発痛  温痛覚の障害  触覚の障害  各種自律神経症状(起立性低血圧、安静時頻脈、インポテンス、消化管の機能異常、膀胱障害など)  遠位筋の萎縮  脱力  深部覚の障害  触覚の障害  アキレス腱反射の消失  神経伝導速度の低下

 2.糖尿病性神経障害の臨床的特徴  1.感覚障害が優位  2.下肢の障害が優位で、上肢の障害は軽い  3.振動覚が早期から障害される  4.下肢の腱反射が早期から低下する  5.眼筋麻痺をしばしば生じる   6.自律神経障害をしばしば伴っている  (日医雑誌、特別号、糖尿病診療マニュアル、S49の表2を参考に作製した。)
糖尿病性神経障害により、末梢神経が障害され、知覚が鈍磨になると、外傷や感染を自覚するのが、遅れる。  糖尿病の高血糖状態では、好中球(多核白血球)の細胞質内に、ソルビトールが蓄積し、細胞機能、特に、殺菌能が低下する。糖尿病でも、1型糖尿病では、好中球の殺菌能が、低下する。
 3.糖尿病性神経障害の発症機序  糖尿病性神経障害は、代謝障害や血管障害が成因で、発症する。
 a).代謝障害  糖尿病では、高血糖の為、細胞内グルコース濃度が増加し、その結果、ポリオール代謝経路が亢進し、細胞内ソルビトール濃度が、増加し、神経組織に蓄積する。  細胞内に蓄積したソルビトールは、浸透圧作用により、細胞に浮腫を生じさせる。  神経組織に蓄積したソルビトールは、イノシトールを低下させ、神経細胞膜のNa+/K+-ATPase活性を低下させ、末梢神経の軸索が変性し、電気的刺激伝導が、遅くなる。
糖尿病では、糖化蛋白(終末糖化産物:AGEs)の産生が、増加する。ミエリン蛋白が糖化されると有髄深海の機能や形態が障害される。
 b).血管障害  血管障害により、神経内鞘の虚血や、血管収縮因子が上昇し、血流(血行)が低下し、神経線維が、脱落する。
グルコースからソルビトールが生成され、補酵素としてNADPHが消費される。血管内皮細胞から産生される血管弛緩因子NO(一酸化窒素)も、アルギニンからの産生にNADPHを要する。その為、ソルビトールが生成されると、NADPH消費を競合するNO産生が障害され、神経血流が低下したり、活性酸素が増加し、酸化ストレスが増強する。
なお、糖尿病性網膜症(糖尿病網膜症)は、糖尿病による高血糖の為、血中に飽和脂肪酸が増加し(高中性脂肪血症)、血小板粘着能が亢進し、網膜の血流が低下し(血行が悪くなる)、毛細血管閉塞や、点状出血が起こり、網膜症を発症する。  また、糖尿病性腎症は、糖尿病による高血糖の為、血中に飽和脂肪酸が増加し(高中性脂肪血症)、血小板粘着能が亢進し、網膜の血流が低下し、酸素不足の為、腎糸球体が硬化し(腎糸球体硬化症)、腎症を発症する。糖尿病性腎症では、微量アルブミン尿が現われる(午前中の随時尿など)。同時に尿中クレアチニン(Cr)値も測定し、尿アルブミン値が30~299mg/gCrなら、微量アルブミン尿とする(300mg/gCr以上なら、顕性蛋白尿)。微量アルブミン尿は、全身の内皮細胞障害のマーカーになる。
糖尿病では、毛細血管が障害される。  糖尿病の特徴的な病理変化として、毛細血管(微小血管)の基底膜(血管内皮細胞と実質細胞との境界)が肥厚する。  糖尿病で見られる、毛細血管の基底膜の肥厚は、(高中性脂肪血症により)血小板粘着能が亢進し、血流が低下し(血行が悪くなる)、毛細血管の微小循環障害が起こり、酸素不足になるのが、原因と想定されている。
糖尿病での毛細血管障害(糖尿病性細小血管症)は、毛細血管の基底膜が肥厚するのが特徴。  コラーゲンは、ブドウ糖(グルコース)とガラクトースが、ヒドロキシリジンと結合した糖蛋白。  糖尿病では、コラーゲンが糖化(グリコシレーション)され、糸球体基底膜、血管、末梢神経の糖化コラーゲンが、正常者に比し、2~3倍増加し、肥厚する。
 4.糖尿病性神経障害とポリオール代謝経路  ポリオール代謝経路では、グルコースが、アルドース還元酵素により代謝され、ソルビトール、更には、フルクトースが生成される。  グルコース(ブドウ糖)-(アルドース還元酵素:AR)→ソルビトール-(ソルビトール脱水素酵素:SDH)→フルクトース(果糖
インスリンは、GLUT4(心筋、骨格筋、脂肪脂肪細胞に発現)の発現を増加させ、細胞内へのグルコース(ブドウ糖)の輸送(取り込み)を増加させる作用がある。  インスリンの作用によらず、グルコースが受動的に流入する細胞では、グルコースが、ポリオール代謝経路により、ソルビトールやフルクトースに代謝され、細胞外に排出される。  糖尿病で、高血糖状態が続くと、細胞に流入するグルコース量が増加し、ポリオール代謝経路が亢進( アルドーズ還元酵素の活性が亢進)し、ソルビトールが、細胞内に増加する。他方、ソルビトール脱水素酵素(ソルビトールをフルクトースに代謝する酵素)の活性は、上昇しない為、ソルビトールが細胞内に蓄積し、細胞内浸透圧が上昇し、細胞内に水分が流入し、細胞が膨潤する。その結果、神経組織(神経細胞)の機能障害が生じ、細胞膜のNa+/K+-ATPaseが低下し、糖尿病性神経障害を起こす。
高血糖状態では、アルドース還元酵素(aldose reductase:AR)の活性が亢進し、ポリオール代謝経路の亢進が起こり、細胞内にソルビトールやフルクトースが蓄積し、糖尿病性細小血管症が発症する。  アルドース還元酵素の活性が亢進し、ポリオール代謝経路が亢進すると、細胞内にソルビトールやフルクトース(果糖)が蓄積し、浸透圧が上昇したり、Na+/K+-ATPaseが低下する。  神経細胞膜のNa+/K+-ATPase活性が低下すると、電気的刺激伝導が遅れ、糖尿病性神経障害を来たす:知覚神経が障害されると、痛みやしびれ、熱感などの症状が現われ、自律神経が障害されると、めまい、立ちくらみ、発汗異常、胃腸障害、あるいはインポテンスなどの症状が現われる。  アルドース還元酵素(AR)は、水晶体上皮細胞、網膜血管細胞、腎メサンギウム細胞、末梢神経のSchwann細胞に存在している。
酸化ストレスは、アルドース還元酵素が関与する、グルコースがソルビトールに変換される反応で、NADPHのNADPへの酸化を、亢進させる。
 5.糖尿病性神経障害と漢方薬  漢方薬は、糖尿病性神経障害を治療効果を現す生薬がある。  漢方薬は、糖代謝(血糖降下作用)、脂質代謝(脂肪分解抑制作用)、水代謝(利尿作用)などを改善し、糖尿病患者の神経組織(神経細胞)の代謝を改善し、糖尿病性神経障害に治療効果を現す。  漢方薬は、血液凝固抑制作用、血小板凝集抑制作用により、血栓形成を抑制し(抗血栓作用)、糖尿病患者の神経組織の微小循環を改善し、糖尿病性神経障害に治療効果を現す。  牡丹皮には、ペノールが含まれ、抗血栓作用がある。  附子(注2)には、アコニチンが含まれ、鎮静作用がある(糖尿病性神経障害による、しびれ、疼痛、冷感を改善する)。  芍薬には、ペオニフロリンが含まれる。  甘草には、グリチルリチンが含まれる。
糖尿病性神経障害は、ポリオール代謝経路の亢進(アルドース還元酵素活性の上昇)や、細胞膜のNa+/K+-ATPase活性の低下により、神経細胞機能障害が起こることが成因と言われる。  八味地黄丸は、細胞膜のNa+/K+-ATPase活性を上昇させる。  八味地黄丸、牛車腎気丸、疎経活血湯、桂枝加朮附湯は、アルドース還元酵素の活性を阻害する(赤血球等へのソルビトール蓄積を抑制する)。
注1:糖尿病性網膜症(糖尿病網膜症)は、緑内障と並んで、中途失明の原因として、多い。  原発開放隅角緑内障は、眼圧の上昇(21mmHg以上)の為、視神経乳頭陥凹が起きる。しかし、正常圧緑内障は、眼圧が上昇していないのに、緑内障性視神経乳頭陥凹が起きる。眼圧が正常なのに、視神経乳頭陥凹が起こる機序として、局所の循環障害(血行の悪さ)が、指摘されている。特に、傍乳頭網脈脈絡膜萎縮が、大きい程、正常圧緑内障の進行が早いと言う。恐らく、於血などは、局所の循環障害(血行の悪さ)を招いて、正常圧緑内障の発症に関連しているものと、推測される。  スタチンを長期間(23カ月以上)使用している患者は、緑内障の発症率が40%減少すると言う。開放隅角緑内障は、房水の排出が障害されるが、スタチンは、房水の排出を促進すると言う(これは、高脂血症で増加する過酸化脂質が、房水を混濁させている為かも知れない)。また、スタチンが、血管の閉塞を抑制し、血流を増加させる(血行を改善する)と言う。  いずれにせよ、緑内障と言う眼科的な病気は、於血などによる、血行の悪さが、根本原因なのかも知れない。
注2:附子(ぶし)は、キンポウゲ科トリカブトの根で、成分のaconitineには、強心作用がある。附子は、陰症の人(新陳代謝が低下した人、低体温の人、高齢者)に用いると、手足や身体が温まり、血色が良くなり、食欲が増す。  附子には、動悸、のぼせ、嘔気などの副作用がある。  附子(ぶし)は、過量に内服すると、中毒を起こす(心拍数増加、不整脈、拡張期心停止)。  附子には、鎮痛、抗炎症作用などもある。  附子は、グルコース(ブドウ糖)の酸化(解糖)を促進させ、グルコースから、乳酸の生成を促進させ、酸素消費量を増加させる。   参考文献  ・浦風雅春:合併症の症状で受診した患者 糖尿病診療マニュアル 日本医師会雑誌 特別号 第130巻・第8号、S48-S49、2003年.  ・赤沼安夫、他:[座談会] 糖尿病とその合併症-疫学から治療まで 日本医師会雑誌 第116巻・第11号、1371-1389、1996年。  ・豊田隆謙:糖尿病診療-理論と実際- No.9 慢性合併症の早期診断と発症予防 日本医師会雑誌 第118巻・第6号、TS-33~TS-36、1996年.  ・Medical Tribune Vol.37. No.51(2004年12月16日).  ・横田邦信:糖尿病における易感染性(質疑応答) 日本醫事新報 No.4151(2003年11月15日)、90-92頁.  ・持尾聡一郎:糖尿病性神経症障害の病態生理(質疑応答) 日本醫事新報 No.4173(2004年4月17日)、91-92頁.  ・松田博、井上哲志:小児糖尿病の細小血管障害 小児科 Vol.29 No.3、287-295、1988年.  ・石田俊彦:糖尿病性神経障害、日本医師会雑誌、第119巻・第3号、RK-681-RK-684、1988年.  ・松田邦夫、稲木一元:目でみる漢方治療、1.漢方薬を構成する主要な生薬、漢方治療のABC、日本医師会雑誌 臨時増刊、Vol.108 No.5、3-9頁、1992年(平成4年).  ・羽田勝計:尿中アルブミン量測定の意義、日医雑誌、第136巻・第2号、平成19(2007)年5月、JH-5-JH-8.
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