医療保険の告知義務違反とは?調査方法や時効について

 

医療保険の告知義務違反とは?調査方法や時効について

 

医療保険に加入する際には、保険会社が用意する告知書に加入時点までの健康状態や職業を告知します。この際、告知する内容は正しく正確に行う必要がありますが、仮に虚偽の申告などをしてしまった場合には「告知義務違反」に該当する可能性があります。

告知事務違反とは

告知義務違反
告知書に本来記載するべき健康状態や、過去の入院履歴などを告知せずに加入してしまった場合や、うっかり忘れていた場合が告知義務違反となります。
告知義務違反の概要
「告知義務を有する人(保険の契約者)が、故意または重大な過失により重要な事実について告知しない、もしくは重要な事実を事実と違うことを告げること」をいいます。

告知書の主な質問事項

一般的な医療保険の告知項目

  1. 過去3か月以内に、医師から・検査・治療・投薬をすすめられた事があるか?
  2. 過去5年以内に【特定の病気やけが】※で診察・検査・治療・投薬を受けたことがあるか?※保険会社によって指定する病気やケガは異なる
  3. 過去5年以内に手術を受けたことがあるか?
  4. 過去2年以内に健康診断書・人間ドッグで以上の指摘【要再検査・要精密検査・要治療】を指摘されたことがあるか?
  5. 現在妊娠していますか?(女性のみ)

いずれの質問もありのままに回答をします。該当する質問にはその詳細を記載することに保険会社側に正確や状況を伝えます。

不告知教唆とは

不告知教唆
不告知教唆とは加入時に担当していた営業が告知事項を記載しないように指示した場合など、契約者に告知義務違反を促す行為がこれに当たります。のちに告知義務違反が発覚した場合、それが不告知教唆によるものと判断されれば、責任は保険会社側になりますが、当時に遡って、「不告知教唆」を客観的に証明する必要があり、これは非常に難しい場合が多いです。

告知事務違反による解除とは

告知義務違反は、本来正しく告知をした場合には医療保険への加入が出来ないか、状況に応じて特別条件での承諾であった為、保険会社は責任開始=保障の開始から2年以内であれば契約を解除無効する事ができます。また2年以上経過していても2年以内に給付金を支払う状況があれば、遡って契約を解除する事が可能です。

契約解除になる告知義務違反

  1. 責任開始日(または失効から復活した日)から2年以内
  2. 責任開始日より2年経過後も2年以内に給付事由が発生していた場合
  3. 保険会社側が告知義務違反の事実を知ってから1か月以内
  4. 詐欺等の重大な過失によって契約した場合などは無期限

契約解除にならない告知義務違反

  1. 責任開始から2年以上経過し、その間に給付金の支払いがなかった場合
  2. 営業マンなどによる告知義務違反の勧め=不告知教唆などがあった場合
  3. 保険会社が告知義務違反の事実を知ってから1か月以上経過した場合

告知義務違反はなぜばれるのか?

ばれる
通常加入時には告知書への記載のみで、健康診断書の提出などは必要ありません。その為、なぜ告知違反がばれてしまうのかと疑問になる場合もあります。

告知義務違反が発覚するタイミングは

保険会社は告知書に記載されている情報を元に契約するかどうかを審査し、契約後に改めて、契約者の健康状態などを調べることもありません。

入院や手術など給付金請求があった時

ただし入院や手術など給付金の支払い事由が発生した場合=契約者より給付金の請求があった場合にはその病気やケガの程度によって過去を遡って調査を行います。

同じ保険会社に追加で新規加入した時

同じ保険会社の保険商品に追加で加入する場合など、告知書への記入の際、今回の告知内容と、前回の告知内容に矛盾があってはいけません。前回の加入時にはすべて告知該当なしで契約していた事を忘れ、今回正確に告知した内容が過去の告知項目に該当しており、結果として告知義務違反になることも考えられます。

告知義務違反の調査方法や対象は

告知書への記載内容の矛盾は別として、給付金請求時に保険会社はどのような調査を行うのかというと、診断書に記載されている実際に治療を実施した医療機関への調査、契約者の加入している健康保険組合(自営の場合は国民皆保険)への利用履歴の照合、健康診断の実施記録の確認などを程度に応じて行います。

調査対象【医療機関】

保険会社は診断書に記載されている医療機関にて面談を実施し、治療期間や過去の治療記録など請求された給付事由との因果関係を調査します。医療機関では5年間のカルテ保存が義務付けられている為、5年間遡って調査が可能になります。

調査対象【健康保険】【国民健康保険】

診断書記載の医療機関への5年間の調査が可能でも、給付金の請求前までは別の病院で治療していれば、診断書の医療機関のカルテには履歴は残りません。しかし、調査対象は勤め先で加入している健康保険組合や国民健康保険も該当します。元来、個人情報保護の観点からこれらの組合は情報の開示には応じませんが、本人の同意があれば開示します。給付金の請求などの場合にはこれら個人情報の開示に関しての同意書が組み込まれており、同意しない場合には給付金の支払いに応じない仕組みとなっています。

調査対象【健康診断】

保険会社の調査対象が健康保険が含まれる以上、仮に医療機関での治療記録が実際になかったとしても、過去に実施している健康診断の結果の照会も可能になります。医療保険の加入時には不要であった健康診断書の提出も、告知内容と診断結果に矛盾が生じた場合には最終的に告知義務違反が発覚することになります。
医療保険の加入時における健康診断の関連性ついてはこちらでも解説しています。

告知義務違反の時効について

時効
告知義務違反をしてしまった場合でも一定期間が経過すれば時効として契約の解除はされないという話があります。これは保険法や商法での期間の定めがある為、このような解釈をされる方がいます。

時効期間2年間について

保険法では責任開始日(または復活日)より2年以上経過した場合には保険会社は告知義務違反があっても契約の解除ができないと定めています。ただし、この2年間の内に給付金の支払いが発生していた場合。(=給付金の請求はしていないけど、実際には入院や手術をしていた。等)は解除可能となります。その為、責任開始日より2年間給付金の請求が無ければ告知義務違反が時効になると考えている場合があります。

時効期間は無期限

仮に責任開始日より2年間が経過したとしても、「詐欺などの重大な隠ぺい」があった場合には2年間の枠を超えて契約解除の対象になります。また詐欺とまでは言わなくても、意図的に告知義務違反をした場合、保険会社は解除はしなくてもその告知違反に関連する給付金の支払いには応じません。結果として非常に支払い条件が厳しい保険になる可能性が高いです。

このページのまとめ

医療保険の加入における告知義務違反は質問が多く寄せられる項目の一つです。なぜならその内容によっては加入した保険がまったく意味をなさない可能性があるだけに慎重になるのですが、インターネットの発達により情報量が増え、正しい答えが見つけづらくなっていると感じます。これには営業マンや、加入者などそれぞれの思惑も影響しています。
告知義務違反のポイントは

  • 告知事務違反は2年経過しても契約解除の可能性あり
  • 営業マンなどによる告知義務違反の勧め(=不告知教唆など)は証明が難しい
  • 告知義務違反は主に給付金の請求時にばれる
  • 告知義務違反の調査は広範囲である

となります。
改めて、加入時の告知ポイントについて詳細を確認したい場合はこちらをご参考ください。

結論として、告知義務違反はしないという事は当たり前ですが、すでに医療保険の加入済みで、違反の心当たりがある場合には、保険会社への問い合わせを行って必要に応じて追加告知を行うか、一度解約して、再度正しい告知による加入の検討をされることをおすすめします。
加入中の医療保険の見直しに関してはこちらで詳細を解説していますので是非ご参考ください。

テキストアフィリリンク

医療保険選びは保険の専門家(FP)による無料相談がおすすめです

私がお薦めする保障内容を複数の医療保険で見積りすると、保険料が51,432円⇒37,644円13,788円も安くなりました。
じぶんの保険なら、複数の保険会社の医療保険から比較検討する事ができ、最も効率がよい保険選びです。
訪問場所は自宅に限らず自由に日時指定が可能です。


 

保険ショップ(窓口)への事前予約もできます

普段から行き慣れたショッピングセンターや駅ビルなどにある保険ショップ(窓口)でお買い物のついでに気軽に保険相談をすることも可能です。
保険ショップ検索・予約サイトの「Lifull保険相談」なら全国約1000店舗の保険ショップ(窓口)から行き慣れた保険ショップ(窓口)を検索・予約ができます。
来店予約は1分程度で終わります。